Gæsteindlæg: Forskning i Cry It Out: Økonomiske interesser og forudindtagede konklusioner

Af Camilla Juhl Dorland, psykolog.

Du kan læse den “hurtige og nemme” udgave af nedenstående blogindlæg her:
Klar til søvntræning? 6 vigtige ting at vide

Cry it out-søvntræning (CIO) vil sige metoder, hvor man lader sin baby eller lille barn græde i kortere eller længere tid af gangen for at lære barnet at falde i søvn alene. Nogle eksempler på CIO er blandt andet ”godnat og sov godt”-metoden, som er udbredt i Danmark, og Ferber-metoden, som blandt andet er udbredt i USA. Dette blogindlæg vil handle om, hvordan forskningen i CIO er præget af økonomiske interesser og en tendens til at fremhæve de positive virkninger og se bort fra negative virkninger.

Forskningsartikler konkluderer ofte, at CIO er en hurtig og effektiv metode til at lære barnet at falde i søvn alene og mindske antallet af natopvågninger (1,2,3,4). Flere forskningsartikler konkluderer desuden, at der ikke er nogen bivirkninger ved metoden (1,4,5,6). Der er dog ikke ret mange studier, der reelt undersøger, hvordan det påvirker barnets stressniveau og trivsel, og de få studier, der gør, har mange metodiske svagheder. En del af de forskere, der konkluderer, at CIO er en meget effektiv metode uden skadelige virkninger, kan have økonomiske interesser på spil. Flere af forskerne tjener nemlig penge på bøger om CIO og/eller konsultationer, hvor de hjælper forældre med at bruge CIO. Forskere er forpligtede til at gøre opmærksom på mulige økonomiske interesser. I en oversigtsartikel af Mindell et al. (2006) (1) gøres der for eksempel opmærksom på, at to af forskerne bag artiklen tjener penge på konsultationer. Andre forskere glemmer dog at gøre opmærksom på, at de tjener penge på bøger og konsultationer, for eksempel forskeren Brian Symon, der står bag forretningen BabySleepDoctor (7). Økonomiske interesser kan medvirke til, at nogle forskere ønsker at fremhæve bestemte resultater og se bort fra andre.

De positive virkninger fremhæves og overvurderes

En af de mest citerede forskningsartikler inden for området er en oversigtsartikel af Mindell et al. (2006), om effekten af CIO på børn i alderen nul til fem år (1). Oversigtsartiklen præsenterer en række studier, som tyder på, at CIO er effektivt, men der stilles ikke spørgsmålstegn med kvaliteten af studierne. En stor del af studierne var casestudier, hvor kun ét enkelt barn blev udsat for CIO, og over halvdelen af studierne havde ingen kontrolgruppe. I oversigtsartiklen forholder forskerne sig ikke til den lave kvalitet af mange af de studier, som de bruger som bevis på, at CIO er effektivt. To af forskerne bag oversigtsartiklen tjener penge på konsultationer, hvor de hjælper forældre igennem søvntræning, og de kan dermed have interesse i at fremstille CIO i et positivt lys. Resultaterne i studierne var desuden baseret på forældrenes vurdering, og ikke på objektive målinger. Nyere studier med objektive målinger (såsom videoovervågning eller aktivitetsmåler) finder, at CIO ikke fører til mere søvn eller færre natopvågninger for barnet (6,8,12).

Forskere i CIO udviser generelt stor tiltro til metoden og ønsker at fremhæve bestemte resultater. Der ses blandt andet en tendens til, at kun positive fund skrives i abstractet (et kort resume af forskningsartiklen). To nyere studier (6,8) undersøgte effekten af CIO på barnets søvn ved hjælp af både forældrenes vurdering og objektive målinger. De objektive målinger af barnets søvn blev foretaget ved hjælp af en aktivitetsmåler (aktigrafi). Forældrenes vurdering tydede på, at CIO fører til, at barnet sover mere og vågner mindre om natten. De objektive målinger fandt dog, at CIO ikke førte til hverken mere søvn eller færre natopvågninger. I abstractet af de to artikler nævnes kun de resultater, der var baseret på forældrenes vurdering, og i abstractet ser det dermed ud som om studiet fandt, at CIO fører til en forbedring af barnets søvn. Resultaterne af de objektive målinger (ingen forbedring i barnets søvn) nævnes kun med få linjer senere i artiklerne. En mulig forklaring på ønsket om at fremhæve de positive resultater kunne være økonomiske interesser. Psykologen Michael Gradisar, som står bag et af de to omtalte studier, har for eksempel skrevet en bog om søvntræning (9) og kunne tænkes at have interesse i at fremhæve de positive effekter ved CIO for at kunne sælge bøger. Det er formentlig svært at overbevise forældre om, at de skal lade deres barn græde om aftenen og natten, hvis ikke metoden gavner barnet, så CIO-fortalere ønsker at få det til at se ud som om, at CIO forbedrer barnets søvn. De to omtalte studier (6 og 8) nævnes i den nyeste oversigtsartikel inden for området (Field, 2017) (3), men kun resultaterne fra abstractet bliver gennemgået. Det er dermed ikke kommet med i oversigtsartiklen, at de objektive målinger ikke fandt forbedringer i barnets søvn. Dette er problematisk, da fagpersoner med stor sandsynlighed vil fortsætte med at fortælle forældre, at søvntræning/ CIO vil forbedre barnets søvn, men dette er der ikke belæg for.

Bivirkninger bortforklares

Flere forskere konkluderer som nævnt, at der ikke er nogen skadelige virkninger ved CIO (1,4,5,6). De fleste af disse forskere kan have økonomiske interesser på spil. Nogle forskere nævner dog mulige bivirkninger, såsom mere gråd om dagen, øget risiko for vuggedød og negativ effekt på barnets følelsesmæssige udvikling (13, 14). En oversigtsartikel af Meltzer og Mindell (2014) (4) nævner, at nogle børn har svært ved at få luft, kaster op eller begynder at gøre skade på sig selv under CIO. På trods af dette skriver de, at der ikke er nogen bivirkninger ved CIO. Forskeren og børnelægen Jodi Mindell har udgivet bøger om CIO og tjener desuden penge på konsultationer. I bogen ”Sleeping Through the Night” giver hun udtryk for, at børn ofte kaster op under CIO (15). I videnskabelige artikler skriver hun derimod, at der ikke er nogen bivirkninger ved CIO (1,4). Hvis en medicinsk behandling kunne forårsage opkast, ville det blive betragtet som en bivirkning. Men da CIO er en adfærdsmæssig ”behandling”, bliver opkast ikke betragtet som en bivirkning ved metoden.

Stressniveau

Forskere i CIO udviser desuden meget lidt interesse for, hvorvidt der forekommer forhøjede niveauer af stresshormon hos barnet under CIO. Jeg har kun kendskab til ét studie, der målte niveauet af stresshormon under selve processen. Dette studie viste, at der forekom forhøjede niveauer af stress hos barnet, både mens barnet græd og efter det var stoppet med at græde (16). Der var desværre ikke nogen kontrolgruppe i dette studie, og det gør det svært at konkludere noget på baggrund af studiet.

Andre studier har målt niveauet af stresshormon hos barnet efter brug af CIO, men ikke under selve processen. Et studie fandt for eksempel, at der ikke var forhøjede niveauer af stresshormon efter en uge, en måned og efter tre måneder (6). Forskerne bag studiet konkluderer på denne baggrund, at CIO ikke skader barnet. Meget kan dog kritiseres ved dette studie, blandt andet at halvdelen af forsøgsdeltagerne manglede ved målingen tre måneder senere. Det kunne tænkes, at familier, der havde oplevet processen som stressende, var mere tilbøjelige til at udeblive. Når halvdelen af forsøgsdeltagerne mangler, er det tvivlsomt, hvorvidt resultaterne er pålidelige. Niveauet af stresshormon blev desuden ikke målt under selve processen med at lade barnet græde, så det vides ikke, hvor højt stressniveau, der forekom under CIO.

Et studie har desuden undersøgt niveauer af stresshormon hos børn fem år efter at deres forældre havde brugt CIO (17). Studiet fandt ikke forhøjede niveauer af stresshormon hos børn, der havde været udsat for CIO. Dette studie har dog en række alvorlige metodiske svagheder, da der blandt andet ikke blev kontrolleret for, hvor mange forældre der reelt havde brugt CIO. Én gruppe forældre var blevet oplært i brugen af CIO, mens en anden gruppe ikke fik denne undervisning. Begge grupper af forældre kunne dog selv vælge, hvordan de ville håndtere barnets søvn, og de måtte gerne søge hjælp andre steder, for eksempel hos lægen eller sundhedsplejersken. Man kan dermed ikke vide, om der reelt var forskel på håndtering af barnets søvn i de to grupper. Selv hvis studiet havde været bedre opbygget, er det dog tvivlsomt, hvorvidt det overhovedet ville være muligt at finde en effekt flere år senere. Forskerne bag studiet mener selv, at studiet viser, at CIO ikke skader barnet, blandt andet på baggrund af, at børnene ikke havde forhøjede niveauer af stresshormon. Det skal dog nævnes, at traumatiske oplevelser ikke nødvendigvis fører til forhøjede niveauer af stresshormon flere år senere. Nogle studier finder for eksempel lavere niveauer af stresshormon hos patienter, der lider af PTSD og kvinder, der har været udsat for seksuelle overgreb i barndommen (18,19). Man kan med andre ord ikke konkludere på baggrund af dette, at CIO ikke har skadet barnet.

Man kan undre sig over, hvorfor der ikke er flere studier, der har undersøgt effekten på barnets stressniveau under selve processen med at lade barnet græde. En mulig forklaring kunne være, at dem der forsker i CIO, ikke ønsker at påvise nogen skadelig effekt.

Tegn på mistrivsel bortforklares

En række svenske fagfolk har udtrykt bekymring for, at tegn på mistrivsel under CIO bortforklares (20). Nogle babyer og tumlinger stiller sig for eksempel på alle fire og rokke frem og tilbage, så deres hoved gentagne gange støder ind i tremmesengen. Dette kan være et tegn på, at barnet føler sig forladt og mangler fysisk kontakt med sine omsorgspersoner. I sundhedsfaglige bøger er der dog en tendens til, at denne adfærd blot betragtes som almindelig, og forældre opfordres til at ignorere det (20).

Amning og vuggedød

Hvis en baby på under et år skal falde i søvn alene eller sove i et andet rum end forældrene om natten, øges risikoen for vuggedød (21,22,23,24). CIO kan desuden have negative konsekvenser for amningen, da det indebærer, at man skal stoppe med at amme barnet i søvn og eventuelt stoppe med at amme barnet om natten (14). Hvis CIO fører til, at barnet bliver ammet mindre, vil det yderligere øge risikoen for vuggedød, da amning beskytter imod vuggedød (25). Forskere i CIO har det med at se bort fra risikoen for vuggedød, og de giver ofte udtryk for, at det er vigtigere at forebygge og behandle ”søvnproblemer” end at forebygge vuggedød (26).

Iltmangel og andre negative virkninger hos yngre babyer

Længerevarende gråd hos yngre babyer kan øge trykket i hjernen og føre til iltmangel (30,31). Spædbørns lunger er ikke fuldt udviklede, og hvis barnet er under seks måneder gammelt, har det endnu ikke fuld kontrol over vejrtrækningen (32,33). Under gråd er det endnu sværere for barnet at få luft nok, og der kan dermed opstå risiko for iltmangel. Det skal nævnes, at selv forskere, der anbefaler CIO til ældre babyer, ofte er imod brugen af CIO til babyer på under seks måneder. Der findes dog studier, hvor babyer på under seks måneder udsættes for CIO. Forskerne bag disse studier tager ikke højde for risikoen for iltmangel eller andre skadelige virkninger. Forskernes holdninger spiller en stor rolle for, hvilke resultater, de når frem til. To nyere oversigtsartikler om brugen af CIO til børn på under seks måneder finder frem til helt forskellige resultater. Den ene konkluderer, at CIO forbedrer barnets søvn og at der ikke er nogen skadelige virkninger (5). Den anden konkluderer, at CIO ikke har nogen positive virkninger, når det bruges før seksmåneders-alderen, og at der kan være bivirkninger såsom mere gråd om dagen, uønsket afslutning af amningen og øget risiko for vuggedød (14). I den første af disse kan der være økonomiske interesser på spil, da en af forskerne bag artiklen tjener penge på konsultationer. Meget kan desuden kritiseres ved denne oversigtsartikel, da forskerne ikke forholder sig til kvaliteten af de studier, de beskriver. De metodisk stærkeste studier finder ingen positiv effekt, men det forholder disse forskere sig ikke til.

Opsummering

Det er primært CIO-fortalere, der forsker i CIO, og det påvirker forskningen. CIO-kritikere ville sandsynligvis ikke vælge at udsætte småbørn for en behandling, som de havde mistanke om kunne skade barnet. I studier af CIO undersøges det sjældent, hvordan metoden påvirker barnets trivsel, og man kunne mistænke, at forskerne er bange for at undersøge det, da de måske ikke ønsker at påvise nogen negative virkninger.

 

Om Camilla Juhl Dorland

Jeg er 27 år og nyuddannet psykolog fra Aarhus Universitet. Jeg er mor til en dejlig dreng på 20 måneder. Min interesse for CIO blev vakt, da metoden blandt andet blev diskuteret i min terminsgruppe på Facebook. Senere blev et opslag med nogle sider fra bogen ”Godnat og sov godt” delt i flere forskellige grupper på Facebook, og det blev blandt andet diskuteret i psykologernes facebookgruppe. Mange udtrykte kritik af metoden, mens andre påpegede, at man ikke ved ret meget om, hvordan CIO påvirker barnet eller om det er skadeligt. Dette var en medvirkende årsag til, at jeg valgte at skrive speciale om det.

/ Camilla Juhl Dorland, psykolog.

Skulle du have lyst til at se hele specialet skal du bare klikke lige her:
Cry it out-søvntræning: Hvordan påvirker extinction-baserede søvninterventioner barnet, forældrene og tilknytningen imellem dem

Kilder:

1) Mindell, J. A., Kuhn, B., Lewin, D. S., Meltzer, L. J. & Sadeh, A (2006). Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep, 29(10), 1263-1276.

2) Honaker, S, M. & Meltzer, L. J. (2014). Bedtime problems and night wakings in young children: An update of the evidence. Pediatric Respiratory Reviews, 15(4), 333-339.

3) Field, T. (2017). Infant sleep problems and interventions: A review. Infant Behavior and Development, 47, 40-53.

4) Meltzer, L. & Mindell, J. (2014). Nonpharmacologic treatments for pediatric sleeplessness. The Pediatric Clinics of North America, 51(1), 135-151.

5) Crichton, G. & Symon, B. (2016). Behavioral management of sleep problems in infants under 6 months – What works? Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 37(2), 164-171.

5) France, K. G., & Hudson, S. M. (1993). Management of infant sleep disturbance: A Review, Clinical Psychology Review, 13(7), 635-647.

6) Gradisar, M., Jackson, K., Spurrier, N. J., Gibson, J., Whitham, J., Williams, A. S., Dolby, R. & Kennaway, D. (2016). Behavioral interventions for infant sleep problems: a randomized controlled trial. Pediatrics; 137(6), e20151486-e20151486.

7) Douglas (2016). Response to “Behavioral Management of Sleep Problems in Infants Under 6 Months – What Works?”. Journal of developmental and behavioral pediatrics, 37(6), 520-521.

8) Hall, W. A., Hutton, E., Brant, R. F., Collet, J. P., Gregg, K., Saunders, R., Ipsiroglu, O., Gafni, A., Triolet, K., Tse, L., Bhagat, R. & Wooldridge, J. (2015). A randomized controlled trial of an intervention for infants’ behavioral sleep problems. BMC Pediatrics; 15(1), 181.

9) https://www.amazon.com/Helping-Your-Child-Sleep-Problems-ebook/dp/B06XRKNT3W

10) Hiscock, H., & Wake, M. (2002). Randomized controlled trial of a behavioral infant sleep intervention to improve infant sleep and maternal mood. British Medical Journal, 324(7345), 1062–1065

11) Lawton, C., France, K. G., & Blampied, N. M. (1991). Treatment of infant sleep disturbance by graduated extinction. Child and Family Behavior Therapy, 13(1), 39–56.

12) Stremler, R., Hodnett, E., Kenton, L., Lee, K., Weiss, S., Weston, J., Willan, A. (2013). Effect of behavioural-educational intervention on sleep for primiparous women and their infants in early postpartum: multisite randomised controlled trial. British Medical Journal, 346(7904), 1-14.

13) Blunden, S. L., Thompson, K. R,, Dawson, D. (2011). Behavioural sleep treatments and night time crying in infants: challenging the status quo. Sleep Medicine Reviews, 15(5), 327–334.

14) Douglas, P. & Hill, P. (2013). Behavioral sleep interventions in the first six months of life do not improve outcomes for mothers or infants: A systematic review. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 34(7) 497-507.

15) Mindell, J. A. (2005) Sleeping Through the Night: How Infants, Toddlers and Their Parents can get a Good Night’s Sleep [azw], New York: HarperCollins Publishers Inc.

16) Middlemiss, W., Granger, D. A., Goldberg, W. A. & Nathans, L. (2012). Asynchrony of mother-infant hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity following extinction of infant crying responses induced during the transition to sleep. Early Human Development, 88(4), 227-232.

17) Price, A. M. H, Wake, M., Okoumunne, O. C. & Hiscock, H. (2012). Five-Year Follow-up of Harms and Benefits of Behavioral Infant Sleep Intervention: Randomized Trial. Pediatrics, 130(4), 643-651.

18) Mason, J.U., Giller, E., Kosten, T., Ostroff, R., Podd, L. (1986). Urinary free cortisol levels in PTSD-patients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 174(3), 145–155.

19) Schalinski, I., Elbert, T., Steudte-Schmiedgen, S. & Kirschbaum, C. (2015). The Cortisol Paradox of Trauma-Related Disorders: Lower Phasic Responses but Higher Tonic Levels of Cortisol Are Associated with Sexual Abuse in Childhood. Plos one, 10(8), e0136921.

20) Funkquist, E. L., Carlsson, M. & Nyquist, K. H. (2005). Consulting on feeding and sleeping problems in child health care: what is at the bottom of advice to parents? Journal of Child Health Care, 9(2), 137-152.

21) Blair, P.S., Fleming, P.J., Smith, I.J., Platt, M., Young, J., Nadin, P., Berry, P. J., Golding, J. (1999). Babies sleeping with parents: Case-control study of factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome. British Medical Journal, 319(7223), 1457-1461.

22) Carpenter, R.G., Irgens, L.M., Blair, P.S., England, P.D., Fleming, P., Huber, J., Jorch, G., Schreuder, P. (2004). Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: Case control study. Lancet, 363(9404), 185-191.

23) McKenna, J., Mosko, S, Richard, C., Drummond, S., Hunt, L., Cetel, M. B. & Arpaia, J. (1994). Experimental studies of infant-parent co-sleeping: mutual physiological and behavioral influences and their relevance to SIDS (sudden infant death syndrome). Early Human Development, 38(3), 187-201.

24) McKenna, J.J., & McDade, T. (2005). Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Paediatric Respiratory Reviews, 6(2), 134–152.

25) Sundhedsstyrelsen (2011). Forebyg vuggedød – og undgå skæv hovedfacon og fladt baghoved. Til sundhedspersonale. Retrieved 02-05-2018 from https://www.sst.dk/~/media/5BF42CFB6A8A42BEBDDDDD933D7FDCDB.ashx

26) Paul, I. M., Hohman, E. E., Loken, E., Savage, J. S., Anzman-Frasca, S., Carper, P., Marini, M. E. & Leann, L. B. (2017). Mother-infant room-sharing and sleep outcomes in the INSIGHT study.  Pediatrics, 140(1), e20170122.

30) Brazy, J. E. (1988). Effects of crying on cerebral blood volume and cytochrome aa3. Journal of pediatrics, 112(3), 457-451.

31) Ludington-Hoe, S. M., Cong, X. & Hashemi, F. (2002). Infant crying: nature, physiologic consequences, and select interventions. Neonatal network, 21(2), 29-36.

32) McKenna, J. J., Middlemiss, W. & Tarsha, M. S. (2016). Potential Evolutionary, Neurophysiological, and Developmental Origins of Sudden Infant Death Syndrome and Inconsolable Crying (Colic): Is It About Controlling Breath? Family Relations, 65(1), 239-258.

33) McKenna, J. J., Ball, H., & Gettler, L. T. (2007). Mother–infant cosleeping, breastfeeding and SIDS: What biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep. American Journal of Physical Anthropology, 134, 133–161.

2 Comment

  1. Hej Camilla, jeg glæder mig til at læse dit speciale igennem. Det er rigtig vigtigt arbejde du har lavet der. TAK!

  2. […] Forskning i Cry It Out: Økonomiske interesser og forudindtagede konklusioner […]

Hvad tænker du?